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技术掌握动脉置管相关知识做好动脉置管 [复制链接]

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动脉导管(英文同义词包括intra-arterialcatheters、arterialcannulas或A-lines),常用于高危手术和危重患者的有创血压监测和动脉采血。在动脉穿刺置管过程中,其穿刺前评估、穿刺技巧及穿刺后的维护、拔管后护理是一个整体化的照护过程,需要我们在每个环节均进行严格而规范的质量把控,以促进穿刺成功率、减少并发症的发生、提升麻醉护理的质量。本文将总结动脉置管的操作前评估、置管技术、并发症、维护和拔除,还有动脉血压波形监测及解读的误差来源。

01

置管前评估

选择置管部位

选择置管部位首先是确定可触及脉搏的位置。常用部位包括:外周的桡动脉(最常用)、肱动脉、足背动脉,中心的股动脉、腋动脉等。

评估

?检查侧支血流——在桡动脉置管前,应检查手部的侧支血流,判断是否有缺血性并发症风险。如果掌深弓和掌浅弓血供不稳定,置管后偶尔会导致灌注不足和缺血。

?查体一般采用Allen或改良Allen试验、彩色血流多普勒超声评估桡动脉通畅性和侧支血流是否充分,或使用氧饱和度监测(利用监护仪屏幕上的SPO2波形和数字来判断。举高穿刺手,用手指分别同时压迫按压尺动脉与桡动脉,SPO2波形和数字消失。放低手,松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,表明尺动脉供血良好)等。

?固定——如果选择桡动脉,一般用带软垫的托板固定手腕。选择肱动脉或股动脉置管时,使肢体伸直有助于最初置入以及维持导管完好。

02

置管技术

——严格无菌

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03

影响血压测量的因素

1、动脉置管部位——从主动脉到外周动脉,血压波形会逐渐改变。与主动脉根部测量值相比,外周动脉波形的收缩压更高,收缩期上升支更陡,舒张压更低,重搏切迹位置更低、时间更晚,脉压更宽。例如,桡动脉的收缩压比主动脉高出10-35mmHg,而外周的舒张压和MAP与主动脉的差异更小。这些改变是由于外周血管的直径缩小、弹性下降,以及外周血管分支起点及管壁的压力波反射。

2、换能器平面——压力换能器应置于心脏平面,仰卧时位于胸骨后5cm处,最接近成人主动脉根的位置。也可以腋中线作为参照平面,特别是同时监测直接动脉血压和肺动脉/中心静脉压时。无论是右侧卧还是左侧卧,换能器都应置于胸骨中线平面。有些情况下,如坐位时,麻醉医生会将换能器置于外耳道水平,记录Willis环的血压和脑灌注压。请注意,如果患者相对于换能器的位置改变,也要调整换能器的平面,以免血压读数不准。

3、压力波形衰减过度和衰减不足——动脉导管不具有顺应性,而有创监测使用的每个三通阀都会改变动脉与换能器之间压力波形的衰减幅度。因此,管道不宜过长,三通阀也不宜过多。此外,动脉导管内气泡或血凝块也会引起血压波形衰减,典型的波形改变是图示收缩压下降而脉压假性缩窄,但有时以上改变不明显。不过,上述情况下MAP通常仍准确。排除气泡或冲洗管道往往可以消除这种过度衰减。如果怀疑导管头端有血凝块,应更换导管。

4、床旁快速冲管试验(方波试验)——可以判断监测系统的衰减度(即,动态反应)是否正常。方法如下:短暂开放、关闭连续冲管装置的阀门(快速冲管),在监护仪上会产生方波,之后出现振铃波形,即围绕基线快速振荡,随后回归基线。衰减过度或不足的特征如下:

●衰减过度——快速冲管后未见振铃波形。常见原因包括连接管道内有血凝块/气泡、管道连接不紧、管道弯折或动脉痉挛。

●衰减不足——快速冲管后振铃信号过大。常见原因包括:管道过长、用三通阀连接管道、患者因素,如心动过速、心输出量高、低体温。总体而言,临床使用的动脉血压监测系统大多存在轻微的衰减不足,导致常见的收缩压“超射”。

04

并发症

有临床意义的动脉置管并发症很少。大多数并发症都与置管部位无关,不过少数见于特定部位。正确选择置管部位、遵循无菌操作和超声引导下置管,可以尽量减少并发症。

05

留置动脉导管的维护

以下措施可以维护动脉导管完好,预防局部和全身感染(参见上文‘局部或全身感染’):

●不要常规定期更换置管部位。而是应积极评估置管部位和患者状态,判断是否需要更换导管。不过,紧急情况下未遵守无菌原则而置管后,应尽早更换导管。不再需要动脉导管后,应尽快拔管。由于感染风险较高,股动脉置管不宜超过5日,其他部位不宜超过7日。

●无论换能器是一次性还是可重复使用,均应96小时更换1次。同时更换连接管道、连续冲管装置和冲管液。

●导管穿刺口的敷料浸湿、松脱、污染后,或者拔管或换管后,均应更换敷料。

●酌情使用抗生素预防性治疗。

06

拔除动脉导管

1、拔除动脉导管之前,应检测国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)、部分凝血活酶时间(partialthromboplastintime,PTT)、血小板计数,并注意用药是否会干扰凝血及血小板功能。任何指标异常或使用抗血小板药物,都需要延长压迫时间。与拔除静脉导管不同的是,拔除动脉导管无需维持头低脚高仰卧位来防止气栓,不过拔除股动脉导管后多选择仰卧位,以便持续充分压迫。

2、拔除动脉导管也要遵守无菌操作,务必要注意避免血液喷溅。无论拔除何处的动脉导管,均应做好以下准备措施:洗手,戴无菌手套,穿隔离衣,戴口罩和防喷溅面罩。拔管前应先冲管或者抽回血。

3、拔管前使用氯己定清洁导管穿刺口,在动脉穿刺部位放置4x4的敷料并压迫该处,然后缓慢拔出导管,继续按压动脉及皮肤穿刺点。一般在桡动脉拔管后按压5分钟,股动脉拔管后按压10分钟。

4、除了插管部位,最佳按压时长还取决于导管口径,装置或鞘管的直径越大,压迫时间越长。有凝血障碍者在拔管后应延长按压时间,桡动脉为10分钟,股动脉为15-20分钟。如果还在渗血,继续按压5分钟后再次检查。待出血停止后,即可包扎伤口。

5、检查拔出的导管,确保完好。如果导管断裂,应按压导管皮肤入口上方。导管碎片栓塞会阻断肢体远端循环,需尽快转到外科。

6、股动脉拔管后2小时不可屈髋。拔管后15分钟应再次检查穿刺部位及远端的脉搏,评估有无血肿或肢体缺血的征象。

07

总结与推荐

01

留置动脉导管可以连续监测体循环血压,评估动脉血压波形随呼吸时相的变异从而判断血管内容量状态,还有间歇采血送检。

02

置管部位可选择外周的桡动脉、肱动脉、足背动脉。外周动脉置管应遵循标准无菌操作,包括使用无菌手套、铺巾。

03

对于意识清醒患者,应予置管部位局麻以避免疼痛,尤其是需要做皮肤切口时。

04

虽然动脉内直接测量血压优于无创测量,但动脉置管部位、换能器平面和血压波形衰减等因素,会导致动脉压力波形的解读错误或引入误差。

05

留置动脉导管的并发症包括血管痉挛、血栓形成、颗粒物或空气栓塞、不慎向动脉内注射药物、夹层或假性动脉瘤形成、医源性失血、局部或全身感染。

06

我们建议不要常规更换动脉导管。而是积极评估置管部位和患者情况,判断是否需要更换导管或拔管。股动脉置管不宜超过5日,其他部位不宜超过7日。若不再需要动脉导管,则应及时拔除。

我们一般每96小时更换一次性或可反复使用的换能器,同时更换连接管道、连续冲管装置和冲管液。

供稿:医院马小蓓邢雪燕

校对:医院张欢

编辑:医院刘鑫雨

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